Ваша фамилия
Ваше имя
Ваше отчество
Дата рождения
Ваш пол МЖ
Серия и номер паспорта
Дата выдачи паспорта
Номер СНИЛС
Номер полиса ОМС
Адрес по месту проживания
Адрес по месту регистрации
Место работы (учёбы)
Адрес места работы (учёбы)
Эпидемиологический анамнез (из какой страны прибыл и когда (дата), наличие контакта с инфеционным больным) (*заполняется если события были)
Эпид. № (*заполняется если есть)
Симптомы и дата появления симптомов респираторного заболевания (*заполняется при наличии)
Предварительный клинический диагноз (*заполняется при наличии)
Сопутствующие заболевания (*заполняется при наличии)
Ваш адрес email
Ваш номер телефона
Я ознакомлен и принимаю условия ИДС, договора на мед.обслуживание, правила обработки персональных данных
