Ваша фамилия
Если меняли фамилию - укажите старую
Ваше имя
Ваше отчество
Дата рождения
Серия и номер паспорта
Дата выдачи паспорта
Регистрация (по Республике Карелия):
ПостояннаяВременная
Город (как в паспорте или временной регистрации)
Улица (как в паспорте или временной регистрации)
Номер дома (как в паспорте или временной регистрации)
Номер квартиры (как в паспорте или временной регистрации)
Ваш номер телефона
Форма справки 003/В-У071/У
Я ознакомлен и принимаю условия правила обработки персональных данных, а также, выражаю согласие на ЗВОНОК по указанному номеру телефона от сотрудника клиники для подтверждения записи, или в случае необходимости уточнения информации
Я ознакомлен и согласен с условиями договора об оказании платных медицинских услуг по освидетельствованию водителей транспортных средств и полностью его принимаю, оплачивая настоящие медицинские услуги
