Ваша фамилия
Ваше имя
Ваше отчество
Дата рождения
Серия и номер паспорта
Дата выдачи паспорта
Адрес по месту проживания
Адрес по месту регистрации (строго как в паспорте!):
Город
Улица
Номер дома
Номер квартиры
Ваш номер телефона
Я ознакомлен и принимаю условия правила обработки персональных данных
Я ознакомлен и согласен с условиями договора об оказании платных медицинских услуг по освидетельствованию водителей транспортных средств и полностью его принимаю, оплачивая настоящие медицинские услуги
