Ваша фамилия
Ваше имя
Ваше отчество
Дата рождения
Ваш пол МЖ
Серия и номер паспорта
Дата выдачи паспорта
Адрес по месту проживания
Адрес по месту регистрации
Место работы
Ваш адрес email
Ваш номер телефона
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), которые в последующем заболели? ДаНет
Имели ли Вы контакты за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз SARS-CoV-2 (COVID-19)? ДаНет
Находитесь ли Вы на карантине, или на листе нетрудоспособности по ОРВИ или SARS-CoV-2 (COVID-19)? ДаНет
Были ли у Вас в течение последних 5 дней проявления острого респираторного заболевания: температура выше 37.5, кашель, ломота/боль в мышцах и т.п.? ДаНет
Я ознакомлен и принимаю условия ИДС, договора на мед.обслуживание, правила обработки персональных данных
