Ваша фамилия
Если меняли фамилию - укажите старую
Ваше имя
Ваше отчество
Дата рождения
Серия и номер паспорта
Дата выдачи паспорта
Регистрация по Республике Карелия:
ПостояннаяВременная
Город
Улица
Номер дома
Номер квартиры
Ваш номер телефона
Форма справки 003/В-У071/У
Я ознакомлен и принимаю условия правила обработки персональных данных
Я ознакомлен и согласен с условиями договора об оказании платных медицинских услуг по освидетельствованию водителей транспортных средств и полностью его принимаю, оплачивая настоящие медицинские услуги
